Pomoc v závislosti...

Závislost na lécích

     Užívání léků nad rámec léčby je společensky závažným a zároveň podceňovaným jevem. Ve svých důsledcích vede  k vážným zdravotním a ekonomickým následkům. Lze vystopovat různé příčiny vzniku abúzu (zneužívání) medikamentů.
     Lék může být dlouhodobě předepisován lékařem pro léčbu vleklého onemocnění nebo příznaku (např. bolest, nespavost). Pacient pak lék často dále užívá bez vědomí, že se jedná o preparát, na který může vzniknout závislost. U volně prodejných léků může hrát určitou roli nedostatečná informovanost pacienta o riziku vzniku návyku. Některé léky na spaní a proti úzkostem se mohou stát nebezpečnou drogou. Závislost na nich vzniká plíživě a nepozorovaně. Po alkoholu patří k nejčastěji zneužívaným návykovým látkám.

     Zneužíváním (abúzem) léku rozumíme aplikaci léků buď z jiného než terapeutického důvodu, nebo v neobvykle vysokých dávkách po neobvykle dlouhou dobu. Má-li takové užívání léku za následek poškození zdraví nebo mezilidských vztahů trvající minimálně měsíc, odpovídá dle MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí) škodlivému užívání.

     Závislost na léku odpovídá potom podle MKN-10 syndromu závislosti, který má tyto znaky:

• silná touha získat látku (bažení, craving)
• obtíže s kontrolou a ovládáním užívání látky
• pokračování v užívání látky i přes jasný důkaz škodlivých následků
• dávání přednosti užívání před jinými aktivitami a povinnostmi
• zvýšená tolerance 
• somatický odvykací stav

     Nejméně tři příznaky by měly trvat alespoň měsíc nebo kratší období jednoho roku.

     Definice závislosti na lécích:    

     Starší definice WHO (Světová zdravotnická organizace) zahrnuje i klinický popis: závislost je stav psychický nebo fyzický, vyplývající z působení léku nebo psychotropní účinné látky na organizmus, charakterizovaný změnami chování a dalšími reakcemi, mezi něž patří zejména chorobné lpění na nepřetržitém nebo opakovaném podávání psychotropní látky. Příčinou chorobného lpění jsou nejen samotné  psychotropní účinky, ale také snaha předcházet nežádoucím stavům způsobeným chyběním účinné látky (léku).
     Dle WHO mají drogy jedinou společnou vlastnost. Působí na nervový systém, lidskou psychiku, patří tedy mezi psychotropní látky. Psychotropní je každá látka, která je schopna vyvolat podráždění nebo útlum centrálního nervového systému (CNS), způsobit změny vnímání, chování, nálady, myšlení. Potřeba opakovaného užití vzniká tehdy, když člověk tyto změny vnímá jako příjemné.

     Příčiny vzniku závislosti   

     Samotná přítomnost drogy (v našem případě léku) však ke vzniku závislosti nestačí, do hry musí vstoupit důležitý faktor – sám člověk. V odborné literatuře se popisuje mnoho typů osobností, které jsou náchylné ke zneužívání nějaké návykové látky. Tak, jak se nedá možnost vzniku závislosti předem vyloučit, není možné nikoho předem ani spolehlivě vytipovat. Známý psychiatr prof. Vondráček výstižně konstatoval, že mnozí lidé „žijí v nepříznivém prostředí, jsou vydáni napospas psychické infekci, s  drogou se seznámili, mají k ní snadný přístup a přece se závislými nestanou“.
     Mezi lidmi závislými však často nacházíme osoby nezdrženlivé (nedokáží odolat svodům drogy), nesebejisté (drogou potlačují zábrany či trému), neurotické (drogou zmírňují nervově podmíněné obtíže). Často to jsou lidé na první pohled nenápadní, „normální“. V této skupině pak může hrát důležitou úlohu další činitel – prostředí.
     Důležitou úlohu má v případě alkoholu, kouření i některých léků rodina. Dítě nebo mladý člověk, který vidí kolem sebe i u svých nejbližších pravidelnou konzumaci alkoholu, cigaret nebo léků, může postupně získat dojem, že jde o běžné, neškodné nebo i společensky nevyhnutelné či dokonce prospěšné jevy. Rodina může mít negativní vliv i z jiného aspektu. Nesamostatní mladí lidé  formovaní nesprávnou výchovou nebo děti vychovávané v neharmonických rodinných poměrech se snadněji mohou dostat do problémů „řešitelných“ drogou.
     Z hlediska závislostí nepochybně existují také riziková povolání či zaměstnání. Zde se pak uplatní někdy snadný přístup k drogám (např. léky ve zdravotnictví), jindy snaha odstranit únavu, povzbudit tvůrčí fantazii (umělci) nebo jednoduše častější příležitost (hudebníci v nočních podnicích, na zájezdech aj.). Může to být i snaha o zvýšení pracovní výkonnosti u studentů, dálkových řidičů. Ze všech uvedených faktorů, často též v kombinaci, může vzniknout podnět ke vstupu do bludného kruhu závislosti.

    

     Bludný kruh závislosti

     Prvním krokem v kruhu je úsilí zopakovat užitím drogy subjektivně příjemný zážitek nebo opětovné odstranění psychických či fyzických obtíží. Subjektivně příjemný zážitek se často označuje jako euforie, což podle slovníku cizích slov znamená subjektivní pocit zdraví, dobré nálady nemocného.
     Tabletka léku proti bolestem tedy nejen odstraní bolesti hlavy, ale může i vyvolat příjemný pocit dobré nálady, energie, chuti do práce, důvěry ve vlastní síly. Když se tyto pocity za několik hodin rozplynou, vrací se únava, rozladěnost, deprese, úzkost. Proč je opět nezahnat? Vezměme si další tabletku. Když se krabička vyprázdní, můžeme si v lékárně koupit jinou, případně více do zásoby. Bude k dispozici i pro případ nějaké nečekané nepříjemné situace. Našli jsme spolehlivého pomocníka.

          Časem však zjistíme, že nám jedna tabletka už nestačí. Bolesti hlavy se vrací, příjemné pocity jsou stále slabší a trvají kratší dobu. Jak je to možné? Náš přítel a pomocník nás opouští? Zkusme si tedy vzít tabletky dvě. Výsledek se určitě dostaví! Tím se projevuje jeden z charakteristických znaků závislosti – návyk na drogu (tolerance). Pro organismus je totiž droga cizí látka, s jejíž přítomností se musí vyrovnat. Zjednodušeně lze říci, že si tělo na drogu zvyká. Přizpůsobují se jí nervové buňky, takže časem už zvládnou vyšší dávky drogy, dokonce při trvalém podávání tak vysoké, že by pro člověka při jejím prvním podání znamenaly ohrožení života. 

     Nutnost zvyšovat dávky není však to nejhorší překvapení, které „přítel“ droga chystá. Když euforie vyvolaná jejím podáním ustoupí, klesá oběť jako na houpačce až pod počáteční úroveň nálady a objevují se nepříjemné pocity. Zpočátku mohou být nenápadné – zívání pocení, sekrece z nosu, slzení. Další příznaky již není možno ignorovat – třesavka, neklid, úzkost, střídání tepla a chladu, nevolnost, zvracení, průjem nebo zácpa, poruchy spánku. Náhlé přerušení trvalého užívání návykových látek může způsobit až stav ohrožující život – rychlé snížení krevního tlaku, svalové křeče, delirium. Příznaky vznikají po přerušení podávání drogy a nazývají se abstinenční příznaky a jejich vznik je výrazem závislosti organismu na droze. Organismus závislého se trvalému přísunu drogy přizpůsobuje natolik, že jeho nedostatek vyvolává poruchy některých funkcí.
     Podle toho lze hovořit o psychické závislosti, projevující se různou intenzitou nutkání znovu drogu užít. Nevznikají zde však nebezpečné abstinenční příznaky. To ovšem neznamená, že bychom měli psychickou závislost brát na lehkou váhu. Je totiž těsně svázána a v mnohém se neliší od fyzické závislosti. Zde jsou abstinenční příznaky nejen velmi nepříjemné, až těžko snesitelné, dokonce život ohrožující. Závisí to samozřejmě na typu drogy.
    

     Závislost ohrožuje postiženého hned několika způsoby. Trvalý přísun drogy ve vysokých dávkách zatěžuje organismus a může vyvolat závažná onemocnění, která často zkracují život. Chorobná závislost na droze a soustředění se na ni a na její získávání působí časem ztrátu zájmu o vlastní organismus, o svoje zdraví, vzhled, dochází k zanedbávání výživy a správné životosprávy. Ztrácí se zájem o rodinu, práci a další pozitivní životní hodnoty. Citový život se ochuzuje. Důsledkem jsou krize a rozvrat v rodině, problémy v zaměstnání, vedoucí někdy až ke ztrátě místa, sestup na společenském žebříčku a celkový úpadek osobnosti. V takovéto těžké životní situaci může závislý prožívající depresi při pohledu zpět na sestupnou tendenci svojí životní cesty sáhnout až na to poslední – dobrovolně ukončit život.
     Hovoříme sice o bludném kruhu, ale ve skutečnosti se závislý vlastně pohybuje po spirále, na které jeho cesta pomalu nebo rychle, často stále rychleji směřuje dolů. zastávky na této cestě jsou chabé pokusy dostat se z dusícího vlivu drogy, mezníky symbolizuje její rostoucí spotřeba, ať již měřená v litrech, počtu balení tablet nebo krabiček cigaret. Varovnými signály jsou rostoucí zdravotní potíže, problémy v rodině, v zaměstnání, ve společenské životě. Na konci cesty se octne člověk sám na dně.

    

     Cesta z bludného kruhu ven

     Tuto cestu dolů je potřeba přerušit co nejdříve. Čím dříve se to podaří, tím méně těžká je cesta zpět, tím větší je šance, že se vstup do bludného kruhu nebude opakovat, že se tato smutná životní epizoda nerozroste na chronicky recidivující chorobu s vážnými následky. Podle závažnosti příznaků a průběhu většiny závislostí (alkohol, drogy, léky) je možné si vytvořit představu o tom, že přerušení bludného kruhu nebývá věc jednoduchá a není možné ho ponechat pouze na samotném postiženém.
     V léčbě je třeba jednak odstranit psychickou vazbu na drogu, jednak ulehčit překonání abstinenčních příznaků. V obou případech  je umožněna nemocnému účinná podpora a pomoc při hospitalizaci  v léčebných zařízeních. Psychoterapie pomáhá postiženému najít východisko zdánlivě neřešitelných osobních problémů, které v minulosti „řešil“ drogou, překonat jeho komplexy a zábrany.

    

     Typy léků, které nejčastěji vedou k vytvoření závislosti:
    
1. Opioidy
     Mezi opioidy patří přírodní látky (opium, morfin – MST Continus®) a syntetické deriváty - opiáty, které se využívají hlavně pro analgetický účinek: bezitramid (Burgodin®), pethidin (Dolsin®), tilidin (Valoron®), dihydrokodein (DHC Continus®), kodein (Codein®), fentanyl, buprenorfin (Temgesic®, Subutex®), ethylmorfin (Diolan®).
      Riziko návyku a zneužívání těchto preparátů je obecně známé, týká se i preparátů, které mají komplexnější mechanizmus účinku, než je pouze působení na opioidní receptory: tramadol (Tramal®), tilidin (Valoron®). Některé z látek ze skupiny opioidních analgetik lze za kontrolovaných podmínek podávat v rámci tzv. substituční léčby u závislých na opioidech (např. diolan, kodein, metadon, buprenorfin, poslední dva jmenované jsou schváleny pro substituční léčbu v ČR).
      První zkušenost s opiáty nemusí být příjemná - jejich podání vyvolá nauzeu a zvracení. Tento nepříjemný efekt vymizí až s vývojem tolerance.
      Syndrom závislosti se rozvíjí brzy a je pro opioidy typický s výrazným somatickým odvykacím stavem, který se projevuje „chřipkovými příznaky“, typické jsou bolesti svalů nebo svalové křeče, nauzea (nevolnost) a zvracení, průjem, dilatace zornic, slzení doprovázené sekrecí z nosu. Začátek rozvoje, vrchol a odeznívání abstinenčních příznaků závisí na poločasu zneužívaného opioidu (např. rozmezí začátku několika hodin u morfia a až jednoho a půl dne u metadonu).
    Typická je „husí kůže“ a návaly horka či chladu. Stav je doprovázen touhou po opioidu. Samotný odvykací stav u jinak zdravého jedince neznamená ohrožení na životě, proto je též možné odvykat i bez farmakologické podpory.

2. Ostatní látky tlumící CNS
     Do této skupiny je možno zařadit preparáty mající sedativní, hypnotický a anxiolytický (úzkost potlačující) účinek. Zařazení léčiva do třídy sedativa-hypnotika znamená, že hlavní terapeutické využití tohoto léčiva spočívá v tom, že navodí zklidnění provázené zmírněním úzkosti, nebo podporuje spánek. Patří sem i neopioidní analgetika (léky tlumící bolest).
      Sedativa a hypnotika jsou nejčastěji předepisovanými psychoaktivními látkami. K rozvoji závislosti je obvykle zapotřebí nejméně několika měsíců denního užívání, ale existují velmi široké individuální rozdíly. Mnoho pacientů středního věku začne užívat benzodiazepiny proti  nespavosti nebo úzkosti. Stanou-li se závislými, začnou obvykle navštěvovat několik lékařů, aby získali dostatečné množství látky na lékařský předpis.
     Zneužívání barbiturátů a nebarbiturátových sedativ, hypnotik a anxiolytik patří spíše minulosti (chloralhydrát, bromisoval, paraldehyd), u nás se zneužívaly zejména koncem 60. a počátkem 70. let. Z kompozitních léků to byly především preparáty Algena®, Alnagon® resp. Dinyl®, které obsahovaly analgetikum (acylpyrin, fenacetin a aminofenazon), barbiturát a případně i kodein. Jejich stoupající spotřeba si postupně vynutila zavedení preskripce a kontroly. Uvedené léky měly závažné vedlejší účinky (poškození jater a ledvin, anémie).
Obdobně byla zneužívána hypnotika gluthethimid (Noxyron®), flunitrazepam (Rohypnol®) a metachalon (Dormogen®) a anxiolytikum meprobamat. Po zavedení benzodiazepinových preparátů se pro léčbu nespavosti podávání barbiturátů v této indikaci omezilo.
     Základními představiteli benzodiazepinů jsou Neurol, Xanax, Diazepam, Rohypnol, Defobin, Elenium, Radepur, Rivotril, Oxazepam. Nověji zavedená hypnotika zopiklon (Imovane®) a zolpidem (Hypnogen®, Stilnox®) mají podobné účinky přes odlišnou strukturu, klinické poznatky poukazují na riziko vzniku závislosti při dlouhodobém podávání. Syndrom závislosti se může rozvinout při delším podávání i u pacientů léčených clomethiazolem (Heminevrin®).
      Člověk intoxikovaný sedativy či hypnotiky může mít následující příznaky: euforie a dezinhibice (odbržděné chování), apatie a útlum, hrubost nebo agresivita, labilita nálady, zhoršení pozornosti, anterográdní amnézie (porucha paměti), zhoršení psychomotorického výkonu, rušivý vliv na výkon běžných denních činností.
      Déletrvající (měsíce) abúzus benzodiazepinů může vyvolat bolesti hlavy, deprese, úzkostné a paranoidní stavy, poruchy koordinace. Benzodiazepiny způsobují v závislosti na dávce významnou anterográdní ztrátu paměti (stav, kdy si pacient není schopen vzpomenout na události, které se odehrály v období po té, co začal lék brát). Proto mohou významně zhoršovat schopnost učení se novým informacím.
     U chronických konzumentů je možné pozorovat přetrvávající tlumivý účinek těchto drog na centrální nervový systém. Útlum bývá střídán emoční nestabilitou, předrážděností, neschopností soustředit se a celkovým poklesem výkonnosti. Pro okolí jsou obvykle nejvíce zřetelné změny v mluveném projevu závislého, řeč se stává málo zřetelnou, objevuje se koktavost s gestikulací. Charakteristické jsou výpadky paměti.
     Syndrom závislosti se může rozvinout (podle typu zneužívaného preparátu) během několika měsíců většinou s typickým somatickým odvykacím stavem. Tento je charakterizován třesem jazyka, víček nebo napřažených rukou, nauzeou, dávením nebo zvracením, tachykardií a neklidem. Dále se vyskytují bolesti hlavy, poruchy spánku až nespavost, celková malátnost či slabost. Mohou se objevit přechodné iluze či halucinace, paranoidita. Závislý pociťuje úzkost, napětí. Syndrom může přetrvávat řadu dnů až týdnů. Někdy se rozvinou v počátku odvykacího stavu křeče ,  může následovat delirantní stav. V některých případech může stav končit smrtí.
     Příznaky výše zmíněného abstinenčního syndromu jsou tím závažnější, čím vyšší dávka byla užívána, a čím delší byla celková doba užívání návykové látky.
     Benzodiazepiny se alkoholu v mnohém podobají. Stejně jako alkoholici potřebují stále udržovat hladinku, stejně tak lidé závislý na lécích potřebují mít neustále svou drogu.
     Problémy se závislostí na lékařem předepisovaných lécích mají častěji ženy a starší lidé. První kontakt s drogou je spojen obvykle se zdravotními problémy, jako jsou bolesti hlavy, svalové či menstruační bolesti, poruchy spánku, psychické reakce při stresových situacích. Mnohdy si svou závislost ani neuvědomují a problémy nastanou až ve chvíli, kdy nemají ke droze – svému léku přístup, jak tomu je v následujícím krátkém příběhu:

     Úřednice musela po létech změnit léky, které užívala na úzkostné stavy, protože jí přestaly zabírat. Její lékařka je nahradila jinými. Během čtyř dní začaly se ženou lomcovat abstinenční příznaky (neboli „absťák“, syndrom z odnětí) tak, že skončila na oddělení léčby závislostí Psychiatrické léčebny v Bohnicích. Bušilo jí srdce, potila se, třásly se jí ruce, špatně se jí dýchalo a trpěla strachem o svůj život. Nakonec upadla do divokých a děsivých halucinací doprovázených třesem celého těla.

     Vždy je nutné myslet na to, že samotné léky na emoční, psychické problémy a na nespavost nestačí. Pomoci může vhodně zvolená psychoterapie, změna životního stylu (stravování, pohyb, relaxace), návštěva spánkového centra (poradí, jak si upravit denní rytmus, vysvětlí, co obnáší spánková hygiena, jak napomoci zdravému spánku).